O Superior Tribunal de Justia (STJ) decidiu que as operadoras de planos de sade so obrigadas a cobrir transplantes conjugados de rim e pncreas, quando for evidenciada a inexistncia de alternativa teraputica. A deciso tambm vale para exames e procedimentos a serem feitos antes e depois da operao. Com esse entendimento da Terceira Turma, o STJ manteve a determinao judicial para que uma operadora autorize a cirurgia de um paciente diabtico e com insuficincia renal.
De acordo com o processo, a operadora recusou a cobertura do transplante conjugado sob a alegao de que ele no estaria no rol de procedimentos da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). O Tribunal de Justia do Rio de Janeiro (TJRJ) manteve asentenafavorvel ao consumidor.
No recurso ao STJ, a operadora sustentou, entre outros pontos, que a cobertura de uma doena no inclui todos os procedimentos para o seu tratamento, mas apenas aqueles do rol da ANS. Ponderou ainda que, diante da poltica pblica para transplantes, as companhias de planos de sade no so obrigadas a cobrir cirurgias com doador cadver – o que se enquadraria no caso em julgamento.
Rol da ANS prev transplante renal com doador vivo ou morto
A ministra Nancy Andrighi, relatora, destacou que o rol da ANS, ao contrrio da afirmao da operadora de sade, traz de forma expressa a previso de transplante renal com doador vivo ou morto – embora no conjugado com o transplante de pncreas.
Ela observou que oartigo 33 do Decreto 9.175/2017condiciona a realizao desse tipo de cirurgia aos pacientes com doena progressiva ou incapacitante e irreversvel por outras tcnicas teraputicas.
"Ademais, de acordo com a Portaria GM/MS4/2017 do Ministrio da Sade, que consolida o Regulamento Tcnico do Sistema Nacional de Transplantes (SNT), a inscrio do potencial receptor no Sistema de Lista nica para recebimento de cada tipo de rgo, tecido, clula ou parte do corpo regulado por um conjunto de critrios especficos para a devida alocao, que constituem o Cadastro Tcnico nico (CTU)", completou.
Incluso no Sistema de Lista nica indica falta de substituto teraputico
Para a ministra, a incorporao do transplante conjugado de rim e pncreas ao Sistema nico de Sade (SUS) pressupe a recomendao da Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias no SUS (Conitec) e a comprovao de sua eficcia luz da medicina baseada em evidncias.
Alm disso, segundo Nancy Andrighi, a incluso do beneficirio no Sistema de Lista nica, como potencial receptor do transplante de rim e pncreas, deixa clara a falta de substituto teraputico realizao do procedimento. A relatora acrescentou que os exames e procedimentos pr e ps-transplantes, por serem considerados emergenciais, so de cobertura obrigatria pela operadora de plano de sade.
"Conquanto se trate de servio fiscalizado e controlado pelo poder pblico, a ser realizado somente em estabelecimentos de sade, pblico ou privado, por equipe especializada, prvia e expressamente autorizados pelo rgo central do Sistema Nacional de Transplantes, cabe operadora, observada a legislao especfica e respeitado o critrio de fila nica de espera e de seleo, custear o transplante conjunto de rim e pncreas indicado para o tratamento do beneficirio, como, alis, seria obrigada a fazer se a indicao fosse apenas de transplante renal de doador falecido, listado no rol da ANS", concluiu a ministra ao negarprovimentoaorecurso especial.
STJ
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